Ketrampilan Dasar Kebidanan (Pengkajian)

RENCANA BIMBINGAN KLINIK

A. IDENTITAS MATA KULIAH

Mata Kuliah : Ketrampilan Dasar Kebidanan (KDK)

Kode Mata Kuliah : BD. 306

Pokok Bahasan : Konsep Dasar Asuhan Kebidanan

Sub Pokok Bahasan : Pengkajian

Beban Studi : 2 SKS

Penempatan : Semester III

Waktu Pertemuan : 60 Menit

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah menyelesaikan bimbingan kinik ini diharapkan Praktikan CI mampu memberikan bimbingan kepada mahasiswa terbimbing dalam melakukan pengkajian asuhan kebidanan kepada pasien dengan tepat.

2. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah menyelesaikan bimbingan klinik ini, diharapkan praktikan CI mampu membimbing mahasiswa terbimbing tentang :

a. Pengertian dan tujuan pengkajian dengan benar

b. Komponen-komponen pengkajian dengan benar

c. Peralatan yang digunakan dalam pengkajian dengan tepat

d. Respon klien yang membutuhkan tindakan segera

e. Komunikasi terapeutik kepada klien dengan benar

f. Prosedur pengkajian pada klien dengan tepat dan sistematis

g. Merumuskan analisa data kebidanan dengan tepat

h. Merumuskan diagnosa kebidnan dengan benar

i. Merumuskan intervensi kebidanan dengan tepat

j. Melakukan pendokumentasian dengan benar

C. DESKRIPSI KASUS

Mahasiswa E adalah mahasiwa terbimbing dari Program Studi Akademi Kebidanan AR-RUM Salatiga semester III, yang telah menjalani praktik klinik di RSUD Ambarawa selama 2 minggu di ruang Boungenvile. Kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa terbimbing adalah mahasiswa mampu menerapkan Asuhan Kebidanan pada pasien secara komprehensif, serta menentukan diagnos kepada pasien dan Kompetensi yang harus dicapai.

D. EVALUASI

1. Prosedur : pada saat pre conference (tanya jawab), conference (ronde) dan post conference (diskusi)

Jenis : Performance test.
Alat tes : lembar evaluasi/checklist (terlampir)
Bentuk : observasi

E. REFERENSI

DEPKES RI TIM.(2004). Prosedur Keperawatan Dasar. Jakarta: PPNI

Institute Of Health Science NWU. (2001). Laboratory Basic Skills Nursing. Ungaran: NWU

Perry, Anne Griffin.(2005). Ketrampilan dan Prosedur Dasar. Jakarta: EGC.

F. LAMPIRAN

1. Materi

2. Checklist

G. RINCIAN KEGIATAN

No	Kompetensi Praktikan CI	Jenis Kegiatan	Waktu	Metode	Hasil Yang Diharapkan
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Praktikan CI mampu menjelaskan pengertian dan tujuan pengkajian dengan benar Praktikan CI mampu menyebutkan komponen-komponen dalam pengkajian dengan benar Praktikan CI mampu menjelaskan peralatan yang digunakan dalam pengkajian dengan benar Praktikan CI mampu membimbing langkah-langkah pengkajian kepada klien dengan tepat Praktikan CI mampu menjelaskan hal-hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan pengkajian kepada klien Praktikan CI mampu menjelaskan respon klien yang membutuhkan tindakan segera	Menjelaskan pengertian dan tujuan pengkajian dengan benar Menyebutkan komponen-komponen dalam pengkajian Menyiapkan peralatan yang digunakan dalam pengkajian Menyebutkan langkah-langkah pengkajian Menjelaskan hal-hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan pengkajian kepada klien Menjelaskan respon klien yang membutuhkan tindakan segera	5 menit 10 menit 5 menit 5 menit 3 menit 3 menit	Pre Conference (Tanya Jawab) Tanya Jawab Tanya Jawab Tanya Jawab Tanya Jawab Tanya Jawab	Mahasiswa terbimbing mampu menjelaskan pengertian dan tujuan pengkajian dengan benar Mahasiswa terbimbing mampu menyebutkan komponen-komponen dalam pengkajian dengan benar Mahasiswa mampu menyiapakan peralatan yang digunakan dalam pengkajian dengan tepat Mahasiswa terbimbing mampu menyebutkan langka-langkah pengkajian dengan benar dan sistematis Mahasiswa terbimbing paham tentang hal-hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan pengkajian kepada klien Mahasiswa terbimbing paham mengenai respon klien yang membutuhkan tindakan segera
7. 8. 9. 10. 11	Praktikan CI mampu membimbing komunikasi terapeutik kepada klien dengan benar Praktikan CI mampu membimbing pelaksanaan pengkajian pada pasien secara langsung Praktikan CI mampu membimbing pendokumentasian pengkajian yang telah dilakukan Praktikan CI mampu melakukan analisa data dengan tepat Praktikan CI mampu menyusun rencana keperawatan	Melakukan komunikasi terapeutik Melakukan pengkajian kepada klien Melakukan pendokumentasian pengkajian Melakukan analisa data Menyusun rencana keperawatan	3 menit 30 menit 10 menit 5 menit 3 menit	Conference (Ronde) Ronde Ronde Ronde Ronde	Mahasiswa terbimbing mampu melakukan komunikasi terapeutik kepada klien sehingga klien mengerti dan bersedia untuk dikaji Mahasiswa terbimbing mampu melakukan pengkajian kepada klien dengan benar, meliputi : 1. Data subjektif 2. Data obyektif 3. Data penunjang Mahasiswa terbimbing mampu melakukan pendokumentasian dengan tepat Mahasiswa mampu melakukan analisa data dengan tepat Mahasiswa terbimbing mampu membuat rencana keperawatan
12	Praktikan CI mampu memberikan evaluasi dan feed back terhadap pengkajian yang telah dilakukan	Evaluasi dan feed back pengkajian yang telah dilakukan	5 menit	Post Conference (Tanya Jawab)	Mahasiswa terbimbing paham tentang evaluasi dan feed back yag disampaikan oleh praktikan CI

Lampiran 1

URAIAN MATERI

PENGKAJIAN, PERUMUSAN MASALAH SERTA ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH KEBIDANAN

A. Pengkajian

1. Pengertian

Klien dapat dikaji sistem perawatan kesehatannya dalam beberapa cara, sehingga perawat mengumpulkan data klien secara lengkap selama pengkajian awal. Pengkajian dapat membantu memastikan bahwa klien menerima perawatan kesehatan yang bersifat individual. Termasuk teman atau anggota keluarga klien dalam proses pengkajian akan membantu mengumpulkan informasi relevan lainnya dan menentukan tingkat dukungan yang tersedia untuk klien. Pengkajian yang lengkap dan pencatatan data pengkajian yang akurat membantu memastikan kenyamanan dan keamanan klien (Perry & Potter, 2005).

2. Tujuan pengkajian

a. Tujuan umum :

Tujuan umum dari pengkajian yaitu pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnose keperawatan, kekuatan (kemampuan) paisien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien

b. Tujuan khusus :

1) Informasi utama (inti)bagi pasien dan keluarga

2) Dasar menetukan diagnosa keperawatan

3) Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul

4) Mendukung keputusan klinis agar mencapai tujuan dan tindakan yang sesuai

5) Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien

6) Dasar menetukan kebutuhan pasien jika pulang

7) Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan

8) Memproteksi hak-hak legal

9) Komponen system pelayanan pasie (dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

10) Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnose keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan

11) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi

12) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien

13) Untuk mengidentifikasi karakteristik sesuai respond dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan

14) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai degan kebutuhan klien

15) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif

c. Tujuan pengkajian menurut Fundamental Keperawatan:

1) Menetapkan dasar data tentang kebutuhan

2) Menetapkan masalah keehatan

3) Menetapkan pengalaman yang berkaitan

4) Menetapkan praktek kesehatan

5) Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

Pengkajian merupakan suatu kegiatan yang ditujukan untuk mengumpulkan data sebanyak-banyaknya tentang keadaan klien baik berasal dari klien itu sendiri maupun anggota keluarga bahkan melalui rekam medic yang dapat membantu dalam menilai keadaan kesehatan pasien. Menurut Varney (1997) pengkajian meliputi sejarah (riwayat), pemeriksaa fisik, meninjau rekam medic lama atau baru, data labolatorium klien.

3. Komponen pengkajian

a. Sejarah (Riwayat)

Kegiatan ini mencakup pengkajian tentang semua riwayat atau kejadian yang pernah dialami oleh klien. Sebelum menanyakan tentang hal tersebut tentu tenaga medis harus mengenali dulu identitas klien tersebut serta apa keluhan yang dirasakan.

1) Identitas klien, meliputi :

a) Nama

Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.

b) Usia

Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

c) Ras/etnis

Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertentu.

d) Alamat

Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

e) Agama

Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.

f) Status perkawinan

Berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.

g) Pekerjaan

Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.

2) Tanggal wawancara(pengkajian)

Tanggal kapan dilakukannya pengkajian.

3) Waktu/jam pengkajian

Waktu menunjukkan kapan dilakukan pengkajian, yang diperlukan untuk dokumentasi.

4) Diagnosa medis

Perlu dituliskan diagnosa medis dari keluhan yang sudah dirumuskan, sehingga tenaga kesehatan yang lain dapat mengetahui diagnosa dari klien, sehingga menghindari kesalahan pemberian asuhan.

5) Keluhan utama

Alasan bagi klien tersebut menemui anda di klinik, kantor, ruang darurat, pusat melahirkan, atau rumahnya, seperti dinyatakan dalam kata-katanya sendiri (dapat berkaitan dengan sistem tubuh manapun). Yang mana dapat diperjelas dengan pertanyaan: dari sejak kapan sakit atau keluhan tersebut dirasakan, di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana), bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini, rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh, dan lain-lain), apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien.

6) Riwayat saat kelahiran dan imunisasi

Pada saat lahir berapa BB, TB, umur kelahiran dan juga imunisasi yang sudah didapatkan anak.

7) Riwayat penyakit saat ini (berkaitan dengan keluhan atau masalah utama)

Keluhan utama, yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan tilik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang.

8) Riwayat penyakit terdahulu

Keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, ataupun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya.

9) Riwayat pengobatan dan perawatan primer (termasuk riwayat sosial)

Apakah dulu pernah dioperasi, untuk riwayat pengobatan sebelumnya, penting diingat kapan pengobatan itu dilakukan, obat apa saja yang diberikan dan bagaimana aturan pakainya. Jika ada obat-obat tradisional yang diminum juga perlu ditanyakan ketika pengkajian.

10) Riwayat penyakit keluarga (terutama dengan ibu, bapak, saudara kandung, nenek/kakek, tante, dan paman)

Riwayat penyakit keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya kebiasaan hidup tidak sehat, adanya kemungkinan penyakit menular yang mungkin akibat kontak langsung maupun tidak langsung antara keluarga.

Riwayat penyakit keluarga diperkuat dengan Genogram yang harus dibuat. Genogram pada umumnya dituliskan dalam tiga generasi sesuai dengan kebutuhan. Artinya, bila klien adalah seorang anak-anak maka genogram bisa dibuat satu generasi keatas, satu generasi kebawah, untuk penyakit menular untuk keluarga garis yang menunjukkan anggota keluarga tinggal dalam satu rumah harus digambarkan.

4. Pengkajian fungsional

Diisi dengan prioritas pada pola fungsi kesehatan yang berhubungan dengan perubahan fungsi/anatomi tubuh. Bila keadaan klien atau sumber data yang lain belum dapat memberikan data yang memadai kemungkinan tidak semua fungsi dapat dikaji. Bila memang perlu diambil datanya maka pengkajian dapat dilengkapi pada waktu berikutnya.

a. Pola manajemen dan persepsi kesehatan

Diisi dengan persepsi klien/keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya untuk klien/keluarga dalam memberikan pengetahuan, sikap, dan tingkah laku yang menjadi gaya hidup klien/keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.

Contoh : keluarga klien mengatakan bahwa sehat itu penting. Keluarga klien menjaga kesehatan keluarganya dengan cara mewajibkan anggota keluarga untuk selalu sarapan pagi dan tidak makan sembarangan.

b. Pola nutrisi metabolik

Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi baik intake makanan maupun cairan sebelum sakit sampai dengan saat sakit (saat ini) yang meliputi jenis makanan selingan, makanan yang disukai, apakah ada alergi makanan, apakah ada makanan pantangan. Selain itu perlu dikaji juga apakah ada keluhan yang berhubungan dengan pemenuhan nutrisi seperti : mual, muntah, anoreksia, kesulitan menelan atau hal lainnya dibuat dengan bahasa singkat.

c. Pola eliminasi

Diisi dengan eliminasi alvi (BAB) dan eliminasi uri (BAK) menggambarkan keadaan eliminasi klien sebelum dan selama sakit yang meliputi frekuensi, konsistensi, warna, bau, adanya darah, da lain-lain. Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan deskripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.

d. Pola istirahat tidur

Diisi dengan kualitas dan kuantitas tidur klien sejak sebelum sakit hingga sakit meliputi jumlah jam tidur siang dan malam, kesulitan masalah tidur, perasaan waktu bangun.

e. Pola Aktivitas dan Latihan

Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum hingga selama sakit, mulai dari bangun tidur hingga tidur kembali. Kolom tersebut diisi sesuai dengan keterangan: 0: mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan 4: tergantung total.

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi

f. Pola Persepsi- Kognitif

Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti pembicaraan ) status mental, orientasi, kemampuan pengindraan yang meliputi penglihatan pendengaran penciuman, prban dan pengecapan.

Contoh : klien dapat berbicara dengn lancar, melihat dan membaca, menjawab pertanyaan perawat dengan tepat saat diajak berbincang-bincang, dapat merasakan teh manis, mengidentifikasi tes raba.

g. Pola Persepsi – Konsep diri

Diisi pada klien yang dapat mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan keadaran akan dirinya sendiri meliputi:

Gambaran diri/citra tubuh, ideal diri, harga diri, peran diri, identitas diri. Gambaran diri/citra diri tubuh. Tanyakan bagian tubuhnya yang mana yang paling disukai.

h. Pola Hubungan Peran

Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga

i. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Pada anak usia 0-12 tahun diisi dengan tugas perkembangan psikoseksual.

j. Pola Mekanisme Koping

Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi masalah/konflik/stress/kecemasan. Bagaimana klien mengambil keputusan sendiri.

k. Pola Nilai Kepercayaan

Diisi dengan nilai-nilai dan keyakinan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien dan berdampak pada kesehatan klien.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Pengertian

Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh klien baik secara lokal atau head to toe untuk memperoleh data dari keadaan pasien secara komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran (Donna, 2011).

Head to toe merupakan teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien sebagai acuan yaitu dari ujung kepala sampai ke ujung kaki. Maksudnya disini adalah pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak (Subroto, 2000).

Tujuan pemeriksaan fisik

1) Untuk mencari masalah kebidanan

2) Untuk menegakkan / merumuskan diagnosa kebidanan/kedokteran

3) Untuk membantu proses rencana kebidanan dan pengobatan

Syarat yang harus dipenuhi untuk melakukan pemeriksaan fisik umum antara lain :

1) Kompetensi petugas

2) Ruang pemeriksaan sesuai standar

3) Alat bantu pemeriksaan sesuai standar dan berfungsi baik

4) Buku dan alat pencatat

b. Tehnik Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara sistematis dan saling mendukung yaitu

1) Pemeriksaan Inspeksi

Inspeksi adalah sutu tindakan pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi bentuk, warna, posisi, ukuran, tumor dan lainya dari tubuh pasien. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis) dan lain-lain.

Cara pemeriksaan :

a)Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri

b) Bagian tubuh yang diperiksaharus terbuka (diupayakan pasien membuka sendiri pakaiannya, sebaiknya pakaian tidak dibuka sekaligus, namun dibuka seperlunya untuk pemeriksaan sedangkan bagian lain ditutupi selimut)

c)Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas

d) Catat hsilnya

2) Pemeriksaan Palpasi

Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Palpasi dapat digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan, bentuk, konsistensi dan ukuran. Rasa nyeri tekan dan kelainan dai jaringan/organ tubuh. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat. Cara pemeriksaan :

a) Posisi pasien bisa tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka

b) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman untuk menghindari ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan

c) Kuku-kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering

d) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot

e) Lkaukan palpasi dengan sentuhan perlahan-lahan yaitu dengan tekanan ringan dan sebentar-sebentar

f) Palpasi daerah yang dicurigai adanya nyeri tekan menandakan kelainan

g) Lakukan palpasi secara hati-hati apabila diduga adanya fraktur tulang

h) Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah

i) Lakukan palpasi ringan apabila memeriksa organ/jaringan yang dalamnya kurang dari 1 cm

j) Palpasi ringan

Caranya: ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan secara simultan. Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi, jari-jari ditekan ke bawah perlahan-lahan sampai ada hasil.

k) Lakukan palpasi agak dalam apabila memeriksa organ/jaringan dengan kedalaman 1-2,5 cm.

l) Lakukan palpasi bimanual apabila melakukan pemeriksaan dengan kedalaman lebih dari 2,5 cm. Yaitu dengan mempergunakan kedua tangan dimana satu tangan direlaksasi dan diletakkan dibagian bawah organ/jaringan tubuh, sedangkan tangan yang lain menekan kearah tangan yang di bawah untuk mendeteksi karakteristik organ/jaringan.

Langkah kerja:

(1) Area palpasi terbuka

(2) Cuci tangan

(3) Beritahu klien

(4) Dikerjakan semua jari tetapi telunjuk dan ibu jari > sensitif

(5) Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2, 3 dan 4 bersamaan

(6) Untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan, beri tekanan ringan dengan jari-jari

(7) Sistematis, uraikan ciri-ciri tentang ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan

(8) Rasakan dengan seksama kelainan organ/jaringan, adanya nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat kasar/lembut, ukurannyan dan ada/tidaknya getaran/trill, serta rasa nyeri raba/tekan

(9) Catatlah hasil pemeriksaan yang didapat

3) Pemeriksaan Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Petugas menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah:

a) Sonor: suara perkusi jaringan yang normal

b) Redup: suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneminia

c) Pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar

d) Hipersonor/timpany: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

4) Pemeriksaan Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

a) Cracles: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales, halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia TBC.

b) Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru

c) Wheezing: bunyi yang terdengar “ngiiii.....k”, bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasikan lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Petugas menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

a) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

b) Redup: suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

c) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

d) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klian asthma kronik.

d) Pleura Frictin Rub: bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

c. Tanda-tanda Vital

1) Suhu

Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan. Nilai standar untuk mengetahui batas normal suhu tubuh manusia dibagi menjadi empat yaitu :

a) Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36ºC

b) Normal,bila suhu tubuh berkisar antara 36-37,5ºC

c) Febris/pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5-40ºC

d) Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40ºC

Menentukan Tempat Pengukuran Untuk Mengukur Suhu :

a) Suhu oral : 37 ⁰ C

b) Suhu rektal : 37,5 ⁰ C

c) Suhu aksila : 36,7 ⁰ C

2) Tekanan darah

Tekanan darah dinilai dalam 2 nilai, sebuah tekanan tinggi sistolik yang menandakan kontraksi maksimal jantung dan tekanan rendah diastolik atau tekanan istirahat. Pemeriksaan tekanan darah biasanya dilakukan pada lengan kiri, kecuali pada lengan tersebut terdapat cidera. Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa. Tidak ada nilai tekanan darah normal yang tepat, namun dihitung berdasarkan rentang nilai berdasarkan kondisi pasien. Tekanan darah amat dipengaruhi oleh kondisi saat itu, misalnya seorang pelari yang baru saja melakukan lari maraton, memiliki tekanan yang tinggi, namun ia dalam nilai sehat. Dalam kondisi pasien tidak bekerja berat, tekanan darah normal berkisar 120/80 mmHg. Tekanan darah tinggi atau hipertensi diukur pada nilai sistolik 140-160 mmHg. Tekanan darah rendah disebut hipotensi.

Menurut Potter dan Perry, rata-rata tekanan darah normalnya adalah 120/80 mmHg. Kisaran normal <130/<85 mmHg menurut National High Blood Pressure Education Program (1993).

Jika terjadi penaikan atau penurunan sebesar 20-30 mmHg. Dikatakan hipotensi bila tekanan darah < 120/80 mmHg dan hipertensi bila tekanan darah > 120/80 mmHg.

Tekanan darah normal rata-rata :

a) Bayi : 40 mmHg

b) 6 bulan : 85/65 mmHg

c) 1 tahun : 95/65 mmHg

d) 6 tahun : 105/65 mmHg

e) 10 – 13 tahun : 110/65 mmHg

f) 14 – 17 tahun : 120/75 mmHg

g) Dewasa : 120/80 mmHg

h) Lansia : 140/90 mmHg

3) Denyut Nadi

Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Denyut sangat bervariasi tergantung jenis kelamin, jenis pekerjaan dan usia. Bayi yang baru dilahirkan (neonatus) dapat memiliki denture 13-150 denyut per menit. Orang dewasa memiliki denyut sekitar 50-80 per menit.

Frekuensi jantung (denyut nadi/menit) :

a) Bayi : 120 – 160 x/mnt

b) Todler (2 thn) : 90 – 140 x/mnt

c) Prasekolah : 80 – 110 x/mnt

d) Usia sekolah : 75 – 100 x/mnt

e) Remaja : 60 - 90 x/mnt

f) Dewasa : 60 – 100 x/mnt

4) Pernapasan

Beraneka ragam tergantung usia. Batas normalnya sekitar 12-16 kali penarikan napas per menit. Observasi frekuensi pernapasan selama satu menit penuh. Observasi adanya gerakan abdomen pada bayi, dan observasi adanya gerakan thoraks pada anak yang lebih besar.

Frekuensi Pernapasan Normal:

a. Bayi : 30 – 60 x/menit

b. Anak : 20 – 30 x/menit

c. Remaja : 15 – 24 x/menit

d. Dewasa : 16 – 20 x/menit

d. Tindakan dalam Pemeriksaan Fisik

1) Kepala dan wajah

Inspeksi : Lihat keistimewaan wajah jika, maka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukkan ada parese/kelumpuhan.

Palpasi : Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.

2) Mata

Inspeksi : Kelompok mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka.ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal).

3) Hidung

Inspeksi : apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret

Palpasi : apakah ada nyeri tekan, massa

4) Telinga

a) Telinga luar

Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebersihan, adanya lesy.

Palpasi : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago

b) Telinga dalam

Dewasa : daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat

Anak : daun telinga di tarik ke bawah

Inspeksi : telinga dalam menggunakan otoskop perhatian membran timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.

5) Mulut dan faring

Inspeksi : amati bibir apa ada kelainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembabam, pembengkakakkan, lesi. Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

Inspeksi mulut dalam dan faring :

a) Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa : tekstur, warna, kelembabab, dan adanya lesi

b) Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi

c) Untuk mrlihat ffaring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottisnsimetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel)

Palpasi : pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/tumor, pembengkakan dan nyeri.

Lakukan palpasi dasar mulut dengan menggunakan jari telunjuk dengan memakai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan ‘EL’ sambil menjulurkan lidahm pegang ujung lidah dengan kasa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu, cacat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.

6) Leher

Inspeksi :

a) Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut

b) Amati adanya pembengkakan kelenjar tirod/gondokdan adanya massa

c) Amati kesemetrisan leher dari depan, belakang dan samping kaki

d) Mintalah pasien untuk menggerakkan leher (fleksi-ekstensi kaki), dan merotasi, amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri

Palpasi :

a) Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaannya)

b) Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

7) Kulit :

Inspeksi : lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan) edema dan distribusi rambut kulit.

Palpasi : di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur: kasar/ halus, suhu: akral dingin atau hangat

8) Dada/ Thorax

Inspeksi : Amati kesimetrisan dada kanan dan kiri, amati adanya retraksi interkosta, amati gerakan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

Palpasi : berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksaan di dada dibawah papila, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan. Berdiri dibelakang pasien, taruh telapak

9) Abdomen

Inspeksi : Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidaksimetrisan, adanya asites.

Palpasi :

Palpasi ringan : untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran

Palpasi dalam : untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual 2 tangan

10) Genetalia

a) Genetalia laki-laki

Inspeksi : Amati penis mengenai kulit, ukuran kelainan lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepada penis adanya lesi. Amati skrotum apakan ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran

Palpasi : tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui kadanya nyeri. Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

b) Genitalia wanita

Inspeksi : inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak. Amati adanya lesi, eritema, keputihan/ candidiasis

Palpasi : tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

e. Data laboratorium

Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang ada pada rekam medis klien

f. Data Penunjang

Diisi tentang pariksaan penunjang yang dilakukan pada klien seperti CT Scan, USG, cek laboratorium, rontgen dan lain-lain.

g. Terapi pasien

B. Diagnosa Kebidanan

Diagnosa kebidanan adalah suati pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menutunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Markum, 2000)

Menurut NANDA, rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu:

1. Problem (P/Masalah)

Problem merupakan keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

2. Etiolgi (E/Penyebab)

Etiologi adalah suatu keadaan yang menunjukan masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

3. Sign dan symptom (S/Tanda dan gejala)

Sign and symptom adalah ciri,tanda dan gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa kebidanan.

C. Rencana Kebidanan

Rencana keperawatan merupakan pedoman tetulis untuk perawatan klien, rencana keperawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan keperawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.

Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin tercapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenaanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga, dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal.

Unsur terpenting pada tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan diagnsa keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan merumuskan intervensi keperawatan

1. Membuat Prioritas Urutan Diagnosa Keperawatan

Untuk memudahkan penentuan prioritas, kita membuat skala prioritas tertinggi sampai prioritas terendah. Ini dilakukan dengan mengurutkan diagnosa keperawatan yang paling dianggap mengancam kehidupan (misalnya, gangguan kebersihan jalan napas) sampai diagnosa yang tidak terlalu mengancam kehidupan.

2. Merumuskan Tujuan

Setelah menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas, perawat perlu merumuskan tujuan masing-masing diagnosa. Tujuan ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang dimaksudkan untuk mangatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka panjang.

Rumusan tujuan keperwatan ini harus SMART, yaitu specific (rumusan tujuan harus jelas), measurable (dapat diukur), achevable (dapat dicapai ditetapkan bersama klien), realistic (dapat tercapai dan nyata), dan timing (harus ada target waktu).

3. Merumuskan Kriteria Evaluasi

Setelah meruuskan tujuan langkah selanjutnya adalah merumuskan kriteria hasil/evaluasi. Dalam penyusunan kriteria hasil/evaluasi ada beberap[a hal yang perlu diperhatikan. Diantaranya, kriteria hasil/evaluasi terkait tujuan bersifat khusus dan konkret. Selain itu hasilnya harus dapat dilihat didengar dan diukur oleh orang lain.

4. Merumuskan Intervensi Kebidanan

Dalam merencanakan intervensi kebidanan bidan harus memperhatikan beberapa kriteria yang terkait dengan rumusan intervansi keperawatan. Kriteria trsebut antara lain:

a. Memakai kata kerja yang tepat

b. Bersifat spesifik (apa yang akan dilakukan siapa yang melakukan?dimana hal tersebut dilakukan? bagaimana cara melakukannya? Dan seberapa hal tersebut dilakukan?)

c. Dapat dimodifikasi

d. Intervensi keperawatan terdiri atas intervensi keperawatan yang independen dan intervensi keperawatan yang kolaboratif. Intervensi keperawatan independen adalah intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat terhadap klien dalam bentuk kerja sama dengan tenaga kesehatan lain.

D. Perumusan Masalah

Tahap kedua setelah melakukan pengumpulan data melalui pengkajian maka dapat dirumuskan diagnosa atau masalah keperawatan. Dalam merumuskan diagnosa atau masalah keperawatan mendasarkan pada data-data yang telah diperoleh pada saat dilakukan pengkajian. Rumusan masalah yang ada harus benar-benar sesuai dengan keadaan dan kebutuhan klien pada saat itu. Rumusan masalah dapat lebih dari satu buah untuk setiap pengkajian yang telah dilakukan selama terdapat data yang mendukungnya (Institute Of Health Science NWU, 2001).

E. Alternatif Pemecahan Masalah

Langkah selanjutnya setelah dilakukan proses pengkajian dan perumusan diagnosa atau masalah keperawatan pada klien, maka dapat ditetapkan alternatif pemecahan masalah. Langkah ini memberikan gambaran alternatif-alternatif yang dapat ditawarkan berkaitan dengan masalah yang muncul pada klien. Penetapan alternatif pemecahan masalah juga harus berdasarkan pada data-data yang diperoleh pada saat pengkajian terhadap klien (Institute Of Health Science NWU, 2001).

F. Respon Klien yang Membutuhkan Tindakan Segera

Menurut Perry (2005), ada respon klien yang membutukan tindakan segera, yaitu :

Respons

Tindakan

Klien memberitahu perawat tentang adanya alergi

Klien menolak untuk memberikan informasi

a. Beri tahu semua staf adanya substansi yang dapat menimbulkan alergi pada klien

b. Tandai klien dengan pita alergi

c. Buat catatan alergi pada catatan klien

d. Beri tahu bagian gizi jika terdapat makanan yang dapat menimbulkan alergi.

a. Beri tahu perawat pimpinan bahwa ada informasi yang belum didapatkan dari klien

b. Jika memungkinkan, coba untuk mendapatkan data pengkajian dari keluarga atau pemberi perawatan lainnya.

c. Tulis dalam laporan pertimbangan yang didiskusikan selanjutnya jika klien menolak memberikan informasi yang diperlukan.

Cari Blog Ini

Bidan jhen MATERI KEBIDNAN